В Североморский районный суд

Заявитель:

Ф.И.О., дата и место рождения, адрес места жительства, номер телефона, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения, серия и номер свидетельства о регистрации транспортного средства)

Заинтересованное лицо:

Наименование, адрес

если известны - идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер (ИНН и ОГРН).

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта нахождения на иждивении

Я,____________________, состоял(а) в браке с __________________,

(Ф.И.О. умершего)

который умер(ла)________________г. Мы проживали по адресу:_________, вели совместное хозяйство.

Все указанное время и до смерти супруга (и) я находился (лась) на его иждивении, поскольку фактически не работал (а), предпринимательской деятельностью не занимался (лась). Материальное содержание умершего (зарплата или пенсия) являлось для меня постоянным и основным источником средств к существованию семьи.

Я, ______________, "__"_( ________ ____ г.рождения с _______ г.был(а) нетрудоспособным(ой) в связи с ______________________________________.

(указать причины нетрудоспособности)

Я (не) получаю незначительную пенсию. После смерти Ф.И.О. умершего , иных источников дохода не имею.

Установление факта нахождения на иждивении необходимо мне для___________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(указать, в связи с чем возникла необходимость установления

юридического факта, например, назначении пенсии)

Иных документов, подтверждающих факт моего иждивения, не имеется, получить надлежащие документы в ином порядке невозможно.

Спор о праве отсутствует.

В соответствии со ст.ст. 262 - 268 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Установить факт нахождения меня, _________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

на иждивении ______________________________ с __ _________ ____ года.

(Ф.И.О. умершего)

по ___ ____________ ____ года.

Приложения:

1. Имеющиеся документы, подтверждающие факт нахождения на иждивении (справка ф-9, копия свидетельства о браке, копия трудовой книжки заявителя и умершего, копия пенсионного удостоверения заявителя и умершего, справка о размере пенсии заявителя и умершего, справка о неполучении заявителем доходов от предпринимательской деятельности из налоговой инспекции).

2. Квитанция об оплате госпошлины в размере 3 000 руб.

* в соответствии с п.19 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины освобождаются физические лица - при подаче в суд заявлений, связанных с реализацией права на пенсионное обеспечение по случаю потери кормильца, назначаемое членам семей лиц, указанных в абзацах втором - восемнадцатом подпункта 24 настоящего пункта.

Льготы, предусмотренные подпунктами 24 и 25 пункта 1 настоящей статьи, предоставляются на основании копий соответствующих документов.

3. уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют.

"___"_________ ____ г. ___________________

(подпись)